索引号: 1142082101142452XW/2019-00301 信歇分类: 归纳政务、政务督查、电子政务、其他
楬橥机构: 京山市大众牵制部 天生日期: 2019-10-25
文 号: 有 效 性:
解读《京山市医保基金对医共体执行整体 总额付费执行观点》
时间:2019-10-25
信歇来源:市牵制部办
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   《京山市医保基金对医共体执行整体总额付费执行观点》解读

  依据《国务院办公厅关于进一步深化根蒂医疗保障支付格事务署改变的指导意睹》(国办发〔2017〕55号)、《省大众牵制部关于城乡居民根蒂医疗保障制度的执行意睹》(鄂政发〔2017〕9号)、《省大众牵制部办公厅关于全面推开县域医疗配合体扶植的执行意睹》(鄂政办发〔2019〕26号)、《省人力资源和社会保障厅 省卫生和陈设生育委员会关于做好支付格事务署改变等医改相干工作的告诉》(鄂人社函〔2017〕682号)、《市大众牵制部关于印发荆门市根蒂医疗保障执行观点的告诉》(荆政发〔2017〕25号)和《京山县组建紧密型医共体执行方案》(京医改〔2017〕2号)等文件精神,订定我市医疗保障基金对医共体执行整体总额付费执行观点(试行)。
  (依据国务院、省、市医疗保障和医共体扶植相干政策法则、要求,经市医保、卫健、编办、财务、人社集体讨论研究,市法律事务署、市政办审核把关,提交市牵制部常务会讨论通过。)
  一、根蒂原则
  坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”,“总额预算、历程牵制、超支分担、节余留用”和“总额预付、强化内控、执行奖励、风险共担、持续发展”的原则,进一步推进我市医共体的扶植和发展,更好地发挥区域医疗效劳姿态整体效益,煽动医共体成员单位从范围扩张向内涵式发展转移,引导参保群众有序就医,推动分级诊疗制度扶植。
  (医疗保障与养老保障折柳的是:养老保障必须达到国家法定退休年龄、收拾退休手续后才享受退休金酬谢,它有一定的预睹性,遵循的是“以支定收”原则;是而医疗保障是即缴即享受、即收即支,不管年龄大小,只要发生疾病就可享受医疗保障酬谢,不具预睹性,医保基金牵制总体遵循的是“以收定支、收支平衡、略有节余”原则,与医疗机构结算遵循“总额预算、历程牵制、超支分担、节余留用”原则,煽动医疗机构增强牵制,激励医疗机构控费降费。)
  二、基金预算与结算
  医共体牵头病院要积极推进按病种付费、按人头付费等复合型付费格事务署改变,建立医共体内结算姿态,对医共体医疗机构医保用度执行总额控制牵制,确保基金收支平衡,基金幽静运行。各医共体成员医疗机构要通过根蒂医疗保障信歇编制实时上传参保病人诊疗和用药原始数据,对出院病人医疗用度要即时结算。市医疗保障事务署依据医共体医疗机构年度根蒂医疗保障住院统筹基金月均匀支付额,扣除违规用度后,向市财务事务署提出支付申请,由市财务事务署将每月支付额核拨直达给医共体牵头病院。市医疗保障事务署按月控制目标和年度控制目标对医共体医疗机构医疗用度执行月结算和年结算,年终结算时冲抵预拨总额数。
  (一)年度总额控制目标。
  1.确定根蒂医保年度统筹基金总额。以上年度根蒂医保统筹基金收入为基础,依据全市经济发展水平和医保基金收入情况进行下一年度医保基金的收支预算,确定当年的根蒂医保基金及统筹基金收入。
  2.确定当地定点医疗机构年度住院统筹付费总额。以本年根蒂医保统筹基金收入为基数,按法则预留当年风险金(5%控制)、异地医疗、门诊统筹、退休人员个人账户、特殊慢性病、大病保障、意外破坏、长期护理保障基金,二等乙级(六级以上)革命伤残军人、离休干部医疗基金,公务员医疗补贴、补充医疗保障基金后,确定当年当地定点医疗机构年度住院统筹付费总额。
  (依据全市参保人数、缴费基数和缴费费率或缴费定额分别预算全年全市职工医保和居民医保的基金总收入,扣减按法则预留当年风险金(5%控制)、异地医疗、门诊统筹、退休人员个人账户、特殊慢性病、大病保障、意外破坏、长期护理保障基金,二等乙级(六级以上)革命伤残军人、离休干部医疗基金,公务员医疗补贴、补充医疗保障基金后,确定本市各定点医疗机构住院统筹年度总额控制目标。)
  3.确定本市各定点医疗机构的年度住院统筹付费总额。以本市各定点医疗机构效劳能力系数和前三年住院统筹总额控制数和基金结算额占比,结合上年度稽查、年度考核、诚信病院评定和定点医疗机构发展情况,确定本市各定点医疗机构住院统筹年度总额控制目标(2019年度基金预算情况睹附件1)。
  4.确定医共体年度住院统筹付费总额控制数,即医共体各成员医疗机构的年度住院统筹付费总额控制目标合计数。
  (本市协议医疗机构年度总额的确定归纳讨论医疗机构效劳能力、前三年总额控制目标及年度结算额占比等因素,结合稽查情况、年度考核、诚信病院评定及病院发展状况测算各医疗机构年度预算目标。医共体预算总额是所有成员单位预算目标之和。)
  (二)用度结算。医共体牵头病院应积极配合市医疗保障事务署的医疗用度实时审核。医共体各成员医疗机构对参保病人住院医疗用度要即时收拾结算,每月5日前将参保人员上月的住院医疗用度(含门诊慢性病)及清单报市医疗保障事务署,市医疗保障事务署正正在接到医共体成员医疗机构用度申报二十天内审核杀青,实时报市财务事务署将上月应结算用度拨付给医共体牵头病院。当年底市医疗保障事务署依据年度控制目标,与医共体牵头病院进行年度结算。未按法则申报医疗用度的,医保基金不予支付,并扣减医保用度发生当月的控制目标,扣减的目标不纳入年度结算。
  (法则了医共体及其成员单位和医保经办机构及财务限制结算拨付程序。)
  (三)年终清算。对医共体通过降低本钱、提高效益,年终总额预算额度有节余的,由医共体牵头病院提出分配方案,经市医管会核定后,报医保、财务限制备案,进行分配留用。对医共体当年越过其住院统筹年度总额预算10%内的合理超支限制,由医保基金和医共体按一定比例分担。
  (遵照“总额预算、历程牵制、超支分担、节余留用”的原则,确定了与医共体的年度清算方案。)
  (四)普通门诊统筹。普通门诊用度由市医疗保障事务署与医共体医疗机构执行定额结算牵制。一个保障年度内参保居民正正在签约医疗机构发生的普通门诊政策范围内医疗用度,医共体医疗机构正正在门诊结算时只收取参保人员个人负担限制,其余限制由市医疗保障事务署与医共体医疗机构结算。
  三、监督与牵制
  医共体医疗机构应严格遵照医保法规、政策和医保效劳协议,牵头病院负责羁系各成员病院(含村卫生室)的医疗行为。市医疗保障事务署与医共体牵头病院进一步完善医共体医疗机构医疗效劳协议。医共体牵头病院负责订定和完善临床路径、质控标准,推进县域内同质化诊疗效劳,并安放专业人员配合市医疗保障事务署增强对成员医疗机构和医保医师医保效劳行为的日常羁系与现场巡查。将医共体成员医疗机构住院人次、例均住院用度和增加率、均匀住院床日、医疗总用度和增加率,药品、医用耗材、反省用度和增加率及占医疗用度比例等目标,纳入医共体成员医疗机构羁编制计目标。将参保人就医频次,购药数量和金额等目标,纳入参保人羁编制计目标。正正在做好住院医疗效劳日常羁系工作的同时,增强对门诊医疗效劳的羁系。对定点医疗机构和医保效劳医师的违法违规行为,除按《社会保障法》《湖北省根蒂医疗保障定点医疗机构医保效劳行为牵制法则(暂行)》《湖北省根蒂医疗保障效劳医生牵制法则(暂行)》和医疗保障效劳协议追究相应法律任务和经济任务外,同时执行诚信反省记分牵制。对违反根蒂医疗保障政策拒付的医疗用度,不纳入年终结算。
  医共体医疗机构应当建立和完善医保内部牵制制度,装备专职牵制人员,做好医保内部牵制和效劳工作。对参保人员的医疗用度单独建账,按要求实时、切实地向市医疗保障事务署提供参保人员医疗用度等信歇,积极配合市医疗保障事务署的反省和审核。
  (法则了医共体及其成员单位须遵照医保法律法规政策,牵头病院对医共体医疗机构的医疗行为羁系职责和增强内部牵制的要求。)
  四、激励与约束
  建立对医共体医疗机构的激励约束机制,煽动医共体医疗机构引导病人正正在本市内就医,控制用度,减轻病人负担。对医共体医疗机构执行泛泛考核和年度考核,考核结果与资金结算拨付挂钩。
  (一)浸心考核目标。
  1.医共体内医疗机构门诊人次、住院人次与上年对比。
  2.转诊率与上年对比。
  3.住院例均用度:一级医疗机构控制正正在1700元(中心卫生院1900元)以内;二级医疗机构控制正正在前三年均匀例均用度的105%以内。
  4.自付包牵制:京山市统筹区域内,普通患者医保政策外的医疗用度,二级病院不得越过15%,一级病院不得越过5%;建档立卡贫困户医保政策外的医疗用度,二级病院不得越过8%,一级不得越过3%。
  5.临床路径牵制执行情况与上年对比。
  6.按编制发生商业数据按月实时上报商业报表,医共体牵头单位实时结算。
  7.群众安逸度、医疗纠纷发生情况。
  8.投诉举报:发生抵赖病人、小病大治、过度医疗、阻止合理转诊转院或放任转诊转院等,经查证属实的,扣除一定比例的年终考核金。
  (二)挂钩观点。提取医共体医保基金住院统筹总额预算目标的10%作为考核金,用于对协议执行情况的赏罚,正正在医保年度考核后予以清算兑现。将泛泛考核和年终考核结果与医共体医疗机构年度控制目标、考核金挂钩。对医共体成员医疗机构健全内部牵制制度,规范医疗用度牵制,自觉执行医疗保障相干法则和医保效劳协议,各项考核目标执行较好,年终结算控制目标有节余的,奖励给该医疗机构。对医共体成员医疗机构因合理增加工作量超出年度总额控制目标的,超年度总额控制目标正正在10%以内限制按一定比例分担,同时全额返还考核金;反之,节余的控制目标不予奖励,并依据考核得分相应扣减考核金。
  市医共体年终考核得分正正在90分以上,因合理增加工作量超年度预算总额目标10%以内限制,经市医疗保障事务署认定属实,由医保基金与医共体按一定比例分担;年终考核得分正正在90分以下,超支不分担,节余的控制目标不予奖励,并每降低1分,扣减5%的考核金,考核金不足时从医共体下一年度预算包干总额中扣减。
  (三)建立投诉核查机制。医共体医疗机构被参保人员投诉,经查存正正在违反根蒂医疗保障政策、损害参保人员利益的,每发生一例,按其违规金额的2倍予以扣款。同一医疗机构被投诉5次以上或者医共体成员单位因相同性质问题被投诉5次以上的,经查属实,扣减医共体5%的考核金。
  (四)从严治理严浸违规事项。对套取根蒂医保基金、损害参保人员利益被媒体曝光制成负面影响的,该医疗机构不得参与年终考核,考核金不予返还。
  (细化量化了对医共体及其成员单位执行医保政策和效劳协议的考核目标,明显然考核结果的运用观点。浸要有:一是提取预算总额的10%作为考核金,与年度考核结果挂钩,得分正正在90分以上的全额返还,得分正正在90分以下的,每低1分扣减5%的考核金;二是年终结算目标有节余的,依据年终考核结果,得分正正在90分以上的奖励给医共体,得分正正在90分以下的不予奖励;三是发生额超出年度预算总额10%以内的限制,依据年终考核结果分担,考核正正在90分以上的按一定比例分担,考核正正在90分以下的超支限制不分担;四是对举报核实和严浸违规行为作出举座处罚法则。)
  五、本观点从2019年1月1日起执行。上司有新法则的,从其法则。
  附件:1.京山市2019年度城乡居民、职工医保收支预算表
  京山市2019年度城乡居民医保收支预算表
  项目金额(万元)
  一、基金收入34992
  二、预算付出34992
  1.门诊统筹2500
  2.长护险提取820
  3.大病保障1600
  4.异地外诊7000
  5.慢性病补贴2380
  6.预留风险金1400
  7.市内机构预算19292
  京山市2019年度职工医保收支预算表
  项目金额(万元)
  一、基金收入17192
  二、预算付出17192
  1.个人账户7078
  2.门诊统筹200
  3.长护险提取110
  4.大病保障100
  5.异地外诊3300
  6.慢性病补贴1000
  7.离干医疗费200
  8.预留风险金880
  9.市内机构预算4324
  2.京山市根蒂医疗保障基金总额付费考核评价表

附件2

京山市根蒂医疗保障基金总额付费考核评价表

考核项目

考核目标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分途理

得分

一、牵制和制度扶植(12分)

1.开展培训情况

每半年最少开展1次根蒂医疗保障政策培训,而且医护人员全面控制根蒂医疗保障根蒂政策

2

查阅培训告诉、培训记录、影像资料;随机对医护人员进行问卷考评

不行提供培训资料或培训资料不全面的扣0.5分;对10名医护人员进行根蒂医疗保障政策控制情况问卷考评,1人不足格扣0.15分,最高扣1.5分

 

 

2.建立公示制度

公示根蒂医疗保障政策,门诊慢性病病种及牵制

2

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 

公示参保人员住院流程、即时结报流程

1

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 

公示医保精准扶贫政策、享受酬谢流程

3

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 

公示分级诊疗及双向转诊流程

2

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 

公示门诊统筹签约牵制观点

2

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 


二、根蒂医疗保障医疗效劳质量牵制(58分)

1.参保患者身份核实

严格审核参保人员身份,入院时凭社会保障卡、身份证(户口簿)收拾手续

4

实地查看、走访核实

经举报实地查看或随机走访,发现1例身份不符合者扣4分,此项可为负值

 

 

2.履行告知任务

需要运用目录外药品、反省及诊疗项目时,应履行告知任务,必须有患者或者其支属的亲笔签字,征得同意后方可运用

6

查阅相干签字材料

每发现1例没有签字的,扣5分。此项可为负值

 

 

3.规范门诊或院外购药、反省

住院功夫不得要求患者到门诊或院外购药、反省(目录外药品、临床诊断需要而本院不行开展的大型反省或患者要求并签订院外反省申请的除外)

7

电话随访,经举报查实或查阅病历与用度清单(如住院功夫,病历中有本院出具的某项反省的报告单,但住院用度清单中无用度)

每发现1位患者住院功夫到门诊或院外购药、反省的,扣1分。此项可为负值

 

 

考核项目

考核目标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分途理

得分

 

4.合理反省

严格执行临床诊疗技术规范,合理反省

6

提供考核周期内的根蒂医疗保障住院病人花名册,随机抽取不少于20份住院病历,组织临床专家进行评审

对无指征辅帮反省、浸复反省、与诊治无关反省、能用惯例反省确诊而运用特殊反省等不合理反省行为,每发现1项次,扣0.5分

 

 

考核项目

考核目标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分途理

得分

二、根蒂医疗保障医疗效劳质量牵制(58分)

5.合理用药

严格执行临床诊疗技术规范,抗菌药物临床运用指导原则、处方牵制条例等,合理用药

6

提供考核周期内的根蒂医疗保障住院病人花名册,随机抽取不少于20份住院病历,组织临床专家进行评审

对无悦目症用药、滥用抗菌素、滥用养分支持性辅帮药品、升级用药、单张处方超品种数、超用量用药、大处方过度用药、出院超法则带药等不合理用药行为,每发现1项次,扣0.5分

 

 

6.合理收费

严格执行医疗效劳价格政策,合理收费

6

提供考核周期内的根蒂医疗保障住院病人花名册,随机抽取不少于20份住院病例,组织临床专家进行评审

对浸复收费、分解收费、超标准收费、私立项目收费、无处方收费、无医嘱收费、无检验报告单收费、串换药品或诊疗项目收费等不合理收费行为,每发现1项次,扣5分

 

 

7.临床路径牵制执行情况(州里医疗机构除外)

入组率高于50%,完成率高于70%

6

查阅HIS编制和根蒂医疗保障编制

分项打算,每降低1个百分点扣0.5分

 

 

8.门诊牵制

规范化牵制

6

查阅HIS编制和根蒂医疗保障编制,走访核实

刷空卡、不刷卡、乱收费、人证不符发现1例扣1分。此项可为负值

 

 

考核项目

考核目标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分途理

得分

 

9.慢性病牵制

规范化牵制

6

查阅HIS编制和根蒂医疗保障编制,查阅申报资料,查阅处方、门诊病历等资料,患者设诉,走访核实

不按法则受理申请资料,每发现1例扣1分;编制录入信歇不切实、不一切,每发现1例扣0.2分;资料征采不全、报销与申报病种不符,每发现1例扣1分;处方用药超量、超病种,每发现1例扣1分;诊疗中弄虚作假,每发现1例扣1分。此项可为负值

 

 

10.病人安逸度

病人安逸率

5

随机抽取20位病人进行随访

对安逸度低于90%的,每低1个百分点,扣0.5分

 

 

三、根蒂医疗保障运行目标(24分)

1.京山市外转诊率

京山市外转诊率低于10%

6

从转诊转院登记和信歇平台查询统计

京山市外转诊率高于10%的,每高出1个百分点扣2分;市内首诊需转诊,不按法则收拾转诊登记的,每发现1例扣1分

 

 

2.有无恶性竞争情况

收治辖区外住院病人的人次和次均用度保持稳定

4

从信歇平台查询

辖区外住院率与上年同期对比,每上升1个百分点扣1分;次均用度与辖区内对比,每上升1个百分点扣1分

 

 

考核项目

考核目标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分途理

得分

 

 

 

3.自付包牵制

普通患者二级病院不得越过15%,一级病院不得越过5%;建档立卡贫困户二级病院不得越过8%,一级病院不得越过3%

7

从信歇平台查询

越过自付包比例的,每发现1例扣1分。此项可为负值

 

 

4.例均用度

1.分别执行协议标准;

2.医共体住院例均用度逐年降落

7

从信歇平台查询

医共体牵头单位例均用度超出控制标准的扣2分;对医共体住院例均用度正正在前三年均匀例均用度105%以上的限制作拒付治理

 

 

四、实时申报、结算(6分)

1.意外破坏申报

详细讯问住院患者受理情况,正正在病历中做好记录,并正正在3个工作日内上报

3

日常巡查意外破坏住院审批表

讯问记录不详细每发现1例扣1分,每迟报1天扣1分,此项可为负值

 

 

2.报表实时申报、结算

协议医疗机构按编制发生数据按月上报报表、医共体牵头单位1个月内实时结算

3

查询报表、拨付凭证

每迟报1次扣1分,每迟结算1次扣1分,扣完为止

 

 

考核项目

考核目标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分途理

得分

五、赏罚目标

1.收治浸症复杂病例的比浸增加情况

与上年比拟,收治浸症复杂病例的比浸增加

加5分

自行申报。选取用度最高且越过10人次的10个病种进行分解

与上年进行对比,该10个病种病人人数增加20%以上,加5分

 

 

2.居民签约效劳率

年末居民签约率达到30%以上

加5分

自行申报。查阅资料并随机调查病人安逸度

年末居民签约率达到30%以上且安逸度达90%以上,加5分

 

 

3.违规违法行为

没有套取、骗取基金行为;未显现违规行为被媒体曝光或举报经查属实;未发生故意设置抨击,劝止合理转诊转院情形

一票反对制

通过授与举报、暗访、电话调查等

查出被媒体曝光或举报属实的,执行一票反对,扣100分

 

 

 

 

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